SDA

Síndrome de Déficit Atencional: antecedentes neurobiológicos y cognitivos para estudiar un modelo de endofenotipo
Attention Deficit and Hyperactivity Disorder: neurobiological issues towards a cognitive endophenotype model

Francisco Aboitiz1, Carolina Schröter G.2
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile (FA). Facultad de Medicina Universidad de Chile (CS). 1 Ph. D. en Neurociencias 2 Alumna de medicina
Dirección para correspondencia
Summary. This article is a brief update on the cognitive bases of Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD). We show some of our recent results in which we analyze cognitive strategies and neurophysiological effect of psychostimulants in this disorder. We sumarize a model, based on our own results and those of other laboratories, in which the attention strategy of ADHD subjects is characterized by a wide spatial frame but a narrow time window compared to controls. Finally, we suggest lines of basic-clinical research for this syndrome.
Key words: Attention Deficit Hiperactivity Disorder, dopamine, methylphenidate, evoked potentials.
Resumen. Este artículo es una breve actualización en cuanto a las bases cognitivas del Síndrome de Déficit Atencional e Hiperactividad (SDAH). Presentamos algunos resultados recientes en que analizamos estrategias cognitivas y el efecto neuro.siológico de psicoestimulantes en esta condición. Esbozamos un modelo basado en resultados nuestros y de otros grupos, en el cual la estrategia atencional de los sujetos con SDAH se caracteriza por un amplio marco espacial y una corta ventana temporal en comparación a los controles. Por último, proponemos líneas de investigación básico-clínica respecto de ese síndrome.
Palabras clave: Síndrome de Déficit Atencional e Hiperactividad, dopamina, metilfenidato, potenciales evocados.
Introducción
De acuerdo al DSM-IV, existen tres grandes tipos de Síndrome de Déficit Atencional e Hiperactividad (SDAH): el tipo inatento, el tipo hiperactivo/impulsivo y el tipo combinado; aunque visiones más recientes discuten si se podría considerar a los tipos inatento e hiperactivo como una misma entidad clínica (1). El desorden es más común en niños que en niñas, en una proporción 3:1 (2). Sin embargo, se ha reportado que en la forma inatenta del síndrome predominan las niñas, mientras que en la forma hiperactiva/impulsiva y en el tipo combinado predominan los niños (3). El SDAH suele presentar comorbilidad con otros desórdenes neuropsiquiátricos (2). De los pacientes diagnosticados con SDAH, un 50-70% posee problemas de ajuste social y/o problemas psiquiátricos como adolescentes y adultos jóvenes (4), y un 20-30% continúa sufriendo la condición como adultos (5, 6).
Dada su prevalencia, el SDAH es uno de los síndromes que más afectan el desempeño escolar, por lo que el conocimiento acerca de los factores de riesgo, las estrategias cognitivas de estos pacientes y su pronóstico es de la mayor relevancia no sólo desde una perspectiva educacional, sino también desde la salud pública. La presente revisión tiene por objeto hacer una actualización respecto de los mecanismos neurobiológicos y ognitivos que parecen subyacer al SDAH, en el contexto de una tendencia reciente de investigación orientada a determinar lo que se ha denominado el endofenotipo cognitivo del SDAH (7, 8).
Tratamiento farmacológico
La etiología exacta del SDAH no se conoce bien.
El éxito del tratamiento con psicoestimulantes (sea metilfenidato o d-anfetaminas), que bloquean la recaptación de dopamina, ha llevado a proponer que esta condición se debe a un déficit dopaminérgico(9). Sin embargo, estos estimulantes han demostrado tener efectos similares en niños sanos (9) y se ha mostrado que aumentan el desempeño y motivación durante de tareas matemáticas en adultos normales (10). Diversos estudios indican, en SDAH, una disminución en los metabolitos dopaminérgicos, noradrenérgicos y/o serotoninérgicos (11). Si bien, los fármacos son una parte esencial del tratamiento del SDAH, recientemente ha habido controversia debido al sobrediagnóstico de SDAH, a la sobremedicación en niños y a la posibilidad que la medicación con estimulantes pueda facilitar el abuso de sustancias en edades más tardías.
Sin embargo, aquellas instancias en que el uso de estimulantes se ha correlacionado con abuso de sustancias corresponden a niños que no padecen SDAH y/o a sujetos con historia previa de consumo de drogas (12). Además, un reciente metaanálisis indica que el uso continuo y por largos períodos de tiempo de estimulantes por parte de pacientes con SDAH realmente protege a los niños de posterior abuso de sustancias (13).
Circuitos neuronales involucrados
El sistema de inervación dopaminérgica, que se origina en el mesencéfalo y se proyecta a diversas regiones del telencéfalo, es un componente altamente conservado en la evolución de los vertebrados (14).
Dicho sistema participa activando la motilidad del animal en la búsqueda de un refuerzo positivo: la dopamina en el cuerpo estriado activa la llamada vía directa estriado-talámica, que facilita la iniciación del movimiento; en el núcleo accumbens contribuye a los aspectos motivacionales de una acción determinada; y en la corteza prefrontal participa en la toma de decisiones, inhibición de estímulos, memoria de trabajo y planificación de estrategias (14). Es del mayor interés entonces observar si los niños con SDAH muestren problemas en aquellas funciones moduladas por dopamina: problemas de atención y organización conductual, impulsividad, hiperkinesia y, a veces, problemas de coordinación motora (1).
Características cognitivas
Se ha propuesto que el SDAH se debe principalmente a una incapacidad para asociar una determinada conducta con sus consecuencias, lo que llevaría a dos grandes déficits en el control de la conducta: una alteración en los mecanismos de refuerzo en el aprendizaje, y un déficit en la extinción de conductas previamente reforzadas (1, 15). Esto explicaría los aspectos de impulsividad e inatención, debido a la preferencia de refuerzos inmediatos sobre los refuerzos tardíos, aunque los últimos sean mayores. Otra interpretación, no excluyente, es que existe un déficit cortical en el control inhibitorio de los estímulos (7, 16), que podría explicar tanto los déficits cognitivos como la conducta impulsiva que se observa en SDAH (17). Una falla en la inhibición de respuestas a pensamientos interferentes o eventos externos puede causar déficits en memoria de trabajo, en la elaboración de estrategias conductuales y en el control emocional. Si bien esta hipótesis de hipofunción frontal ha ganado adeptos, quedan abiertas las preguntas acerca de cómo se usan y se controlan los recursos atencionales en el SDAH, y acerca del posible rol de un déficit inhibitorio en la emergencia de este patrón diferencial de atención.
Desde el punto de vista cognitivo, uno de los síntomas más salientes del SDAH es el déficit en la atención sostenida, en que se debe mantener la atención fija en algún atributo (3), lo que electro-fisiológicamente se refleja en una disminución de la amplitud y la latencia (aunque esto último se discute) de los potenciales evocados N100, N200 y P300 en pacientes no medicados en relación a controles sanos (18). Los estimulantes producen un efecto restaurador de esta condición. Otros estudios muestran un aumento en la amplitud del potencial P300 tras la medicación con estimulantes en SDAH (19). En nuestro laboratorio también hemos observado que el tratamiento con estimulantes restaura parcialmente la amplitud (pero no la latencia) de dicho potencial, produciendo además un mejoramiento multifocal en distintas regiones prefrontales asociadas a funciones de atención sostenida y atención selectiva, como el cíngulo anterior y la corteza prefrontal dorsolateral (20).
Es mucho menos sabido que los pacientes con SDAH se desempeñan en forma normal, e incluso mejor que los controles en tareas de atención dividida y de orientación espacial (21, 22). Esto ha llevado a algunos a pensar que el SDAH consiste, más que en un déficit atencional general, en una distribución alternativa de recursos atencionales, caracterizado por un marco espacial más amplio y con una constante de tiempo más estrecha que los niños normales (20, 21, 22). Nosotros hemos postulado que esta estrategia atencional puede corresponder a un sistema de atención más primitivo, en tanto que los mecanismos de atención sostenida habrían sido seleccionados en etapas más recientes de la evolución humana, en relación a la fabricación de utensilios, el lenguaje discursivo y la lectoescritura, entre otras actividades (20).
Nuestro grupo ha dedicado gran parte de los esfuerzos recientes a analizar las estrategias atencionales en el SDAH. Mediante un paradigma de estimulación que mide la capacidad de atención periférica mientras se realiza una tarea central, hemos podido comprobar que la capacidad de discriminar estímulos periféricos no atendidos es mayor en los pacientes con SDAH que en los controles. Electrofisiológicamente, el componente temprano del potencial evocado (N100/P100) no mostró diferencias entre SDAH y controles (23). En ambos casos, este componente era efectivamente suprimido al presentarse los estímulos periféricos, indicando que en SDAH no existe un déficit en la alocación temprana de recursos atencionales (24). Sin embargo, en SDAH se generó un intenso potencial tardío P300 frente a dichos estímulos periféricos no atendidos (notablemente, este potencial es mayor si el estímulo periférico es relevante). Por el contrario, en los niños normales la respuesta tardía a los estímulos periféricos es totalmente suprimida (23). Esto sugiere que a un nivel de procesamiento tardío, en SDAH no hay una inhibición apropiada de los estímulos periféricos no atendidos, lo que permite que éstos entren en la memoria de trabajo, que en los niños normales está ocupada en la tarea central. Esta interpretación es consistente con la hipótesis de que existiría un marco atencional espacialmente más amplio en los niños SDAH que en los normales (21, 22).
En un artículo reciente, Volkow y cols. (10) observaron que en adultos normales, el metilfenidato aumenta la liberación de dopamina, y la motivación durante el desempeño de tareas matemáticas. Los autores proponen que el metilfenidato, al bloquear el transportador de dopamina, aumentaría la dopamina intersináptica, incrementando la señal dopaminérgica y aumentando el coeficiente señalruido. En base al modelo sugerido por Volkow y cols. (10), hemos propuesto adicionalmente que la constante de tiempo de la liberación de dopamina se relaciona a los mecanismos de atención dividida y sostenida, tanto en sujetos normales como en pacientes con SDAH (20). En ambos grupos, los estímulos salientes producen una liberación dopaminérgica que posiblemente debe tener una duración temporal que permita la asociación con algún refuerzo conductual, lo que normalmente genera un circuito reberverante que mantiene la motivación y la atención. Una más breve liberación dopaminérgica en estas condiciones, generando dificultades al establecer el circuito que permite mantener la atención, podría explicar la incapacidad característica de los pacientes con SDAH para asociar la conducta con las consecuencias que esta pueda traer (1).
Discusión
Colectivamente, estas evidencias indican que puede haber una disfunción prefrontal (no se excluye una disfunción subcortical) en el sistema dopaminérgico asociada al SDAH, la cual incide en las estrategias atencionales de estos pacientes. Tal como señalamos, si bien existe una extensa literatura experimental en relación a los mecanismos neuronales involucrados en la atención en individuos sanos, las investigaciones neurobiológicas acerca de estrategias cognitivas en SDAH son aún notoriamente pocas pero crecientes. La aplicación de estos paradigmas experimentales en condiciones neuropsiquiátricas como el SDAH y en otras patologías como esquizofrenia y autismo, promete arrojar importantes luces respecto de lo que ha sido llamado el endofenotipo de estas enfermedades, es decir, la alteración en los mecanismos neurocognitivos que subyacen a ellas (7, 8, 25).

Referencias
1. Sagvolden T, Johansen E, Aase H, Russell VA.A dynamic developmental theory of Attention-Deficit /Hyperactivity Disorder (ADHD) predominantly hyperactive/impulsive and combined subtypes. Behavioral and Brain Sciences 2005; en prensa
2. American Academy of Pediatrics Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention-deficit/hyperactivity disorder. Am Acad Pediatrics. Pediatrics 2000; 105: 1158-1170
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4. Cantwell DP. Attention deficit disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 978-987
5. Muglia P, Jain U, Macciardi F, Kennedy JL. Adult attention deficit hyperactivity disorder and the dopamine D4 receptor gene. Am J Med Genet 2000; 96: 273-277
6. Barkley RA. Major life activity and health outcomes associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2002; 63 Suppl 12: 10-15
7. Slaats-Willemse D, Swaab-Barneveld H, de Sonneville L, van der Meulen E, Buitelaar J. Deficient response inhibition as a cognitive endophenotype of ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 1242-1248
8. Castellanos FX, Tannock R. Neuroscience of attention-deficit/hyperactivity disorder: the search for endophenotypes. Nat Rev Neurosci 2002; 3: 617-628. Review
9. Conners CK. Forty years of methylphenidate treatment in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Atten Disord 2002; 6 Suppl 1: 17-30
10. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Telang F, Maynard L, Logan J, et al. Evidence that methylphenidate enhances the saliency of a mathematical task by increasing dopamine in the human brain. Am J Psychiatry 2004; 161: 1173-1180
11. Andreasen N, Black D. Introductory textbook of psychiatry. Washington: Am Psychiatry Press, 1995
12. Kollins SH. Comparing the abuse potential of methylphenidate versus other stimulants: a review of available evidence and relevance to the ADHD patient. J Clin Psychiatry 2003; 64 Suppl 11: 14-18
13. Faraone SV, Wilens T. Does stimulant treatment lead to substance use disorders? J Clin Psychiatry 2003;64 Suppl 11: 9-13
14. Aboitiz F, Montiel J. Anatomy of “mesencephalic” dopaminergic cell groups in the central nervous system. In: Segura J, editor. Role of Reactive Catecholamine Species in Neurodegeneration and Apoptosis of Dopaminergic Neurons. New York: FP Graham, 2001. p. 1-19
15. Sagvolden, T, Aase H, Zeiner P, Berger DF. Altered reinforcement mechanisms in attentiondeficit/hyperactivity disorder. Behav Brain Res 1998; 94: 61-71
16. Durston S. A review of the biological bases of ADHD: what have we learned from imaging studies? Mental Ret Dev Disabil Res Rev 2003; 9: 184-195
17. Hollingsworth DE, McAuliffe SP, Knowlton BJ. Temporal allocation of visual attention in adult attention deficit hyperactivity disorder. J Cogn Neurosci 2001; 13: 298-305
18. Barry RJ, Johnstone SJ, Clarke AR. A review of electrophysiology in attention-deficit/hyperactivity disorder: II. Event-related potentials. Clin Neurophysiol 2003; 114: 184-198
19. Seifert J, Scheuerpflug P, Zillesen KE, Fallgater A, Warnke A. Electrophysiological investigation of the effectiveness of methylphenidate in children with and without ADHD. J Neural Transm 2003; 110: 821-829
20. López J, López V, Rojas D, Carrasco X, Rothhammer P, García-S R, et al. Effect of psychostimulants in distinct attentional parameters in attentional deficit/hyperactivity disorder. Biol Res 2004; 37: 461-468
21. Koschack J, Kunert HJ, Derichs G, Weniger G, Irle E. Impaired and enhanced attentional function in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychol Med 2003; 33: 481-489
22. Huang-Pollock CL, Nigg JT. Searching for the attention deficit in attention deficit hyperactivity disorder: The case of visuospatial orienting. Clin Psychol Rev 2003; 23: 801-830
23. López V, López J, Ortega, R, Aboitiz F. Síndrome de déficit atencional: ¿disminución de atención o distribución alternativa de recursos? Biol Res 2003; 36(3-4): R-37
24. Hillyard SA, Anllo-Vento L. Event-related brain potentials in the study of visual selective attention. Proc Natl Acad Sci USA. 1998; 95: 781-787
25. Cornblatt BA, Malhotra AK. Impaired attention as an endophenotype for molecular genetic studies of schizophrenia. Am J Med Genet 2001; 105: 11-15

Francisco Aboitiz Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 387, 2º piso, Casilla 114-D Santiago, Chile. Fono: 638 0443 - Fax: 665 1951 E-mail: faboitiz@puc.cl; http://www.neuro.cl
Trabajo financiado por el proyecto FONDECYT 1010816 y por el Centro Milenio de Neurociencias Integradas.
Conflicto de intereses: los autores no refieren posibles conflictos de intereses.
Recibido: agosto 2004 Aceptado: diciembre 2004
La Revista Chilena de Neuro Psiquiatría está disponible en www.sonepsyn.cl

TDA Con Hiperactividad

¿Qué es el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad?
El Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH) compromete un grupo de problemas relacionados con la falta de atención, hiperactividad e impulsividad. Estos problemas afectan a los niños de todas las edades en todos los aspectos de sus vidas.
Los niños que reciben un diagnóstico de TDAH típicamente exhiben dos conjuntos de 6 o más síntomas que:
son evidentes antes de los 7 años de edad,
causan deterioro en al menos dos situaciones (por ejemplo, la familia, escuela, relaciones sociales),
presentan inadaptación y no concuerdan con su nivel de desarrollo, y no son causadas directamente por otras condiciones (depresión y ansiedad, entre otros).
Dependiendo del tipo y número de síntomas de falta de atención e hiperactividad presentes, un niño puede recibir uno de tres diagnósticos del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad. Estos son:
Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad tipo hiperactivo-impulsivo.
Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad tipo falta de atención.
Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad tipo combinado.
Para recibir el diagnóstico de tipo hiperactivo-impulsivo un niño debe mostrar 6 o más de los siguientes síntomas, persistentes durante al menos 6 meses:
juega con las manos o pies, o se mueve continuamente en una silla,
tiene dificultades para permanecer sentado,
corre o se mueve en forma excesiva en situaciones inapropiadas,
presenta dificultades para jugar o comprometerse en actividades tranquilas,
está en permanente movimiento o actúa como si fuese accionado por un motor,
habla demasiado, lanza las respuestas antes que se hayan formulado completamente la preguntas,
tiene dificultades para esperar su turno,
interrumpe o molesta a otras personas.
Para recibir un diagnóstico del tipo de falta de atención, un niño debe mostrar 6 o más de los siguientes síntomas durante a lo menos 6 meses:
no logra enfocar la atención a los detalles o comete errores debido a falta de cuidado,
tiene dificultades en mantener su atención en las actividades relacionada con tareas o juegos,
con frecuencia parece no escuchar cuando se le está hablando,
no sigue las instrucciones que se le dan,
tiene dificultades para organizar las tareas y actividades,
evita, no le agrada o no tiene ganas de comprometerse en tareas que requieren de un esfuerzo continuo,
pierde cosas que son necesarias para sus tareas o actividades,
se distrae con facilidad, y
se olvida de sus actividades diarias.
Para recibir el diagnóstico de tipo combinado, un niño debe presentar seis síntomas, combinando síntomas de los dos grupos anteriores.

El Impacto del Trastorno por Déficit Atencional
con Hiperactividad sobre los niños
La investigación ha demostrado el impacto significativamente negativo que estos síntomas tienen en la vida diaria para muchos de los niños afectados. La capacidad de mantener la atención y controlar el nivel de las actividades y la conducta impulsiva es una herramienta críticamente importante en la infancia.
Debido al Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad, los niños afectados deben luchar para poner atención, desarrollar y seguir los programas y para estar sentados tranquilos así como también con sus compañeros. En comparación con otros niños, pierden más las cosas que son necesarias para las tareas y actividades y son olvidadizos en sus actividades cotidianas. Experimentan dificultades para considerar las consecuencias de sus acciones al planificar acciones futuras. En muchos casos, la mala conducta no es el resultado de una incapacidad de comprender la acción correcta sino que más bien de una incapacidad de ya sea controlar la conducta o de escuchar y seguir las instrucciones. Por lo tanto, en ocasiones, los niños con el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad se comportan bien. Otras veces en situaciones similares, se comportan mal. Esta conducta discordante no es intencional.
Los niños con Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad experimentan dificultad para abstraerse de las distracciones. Tienen dificultades para seleccionar lo que es importante y enfocar su atención a ello, y son fácilmente distraídos por cualquier estimulo. En muchas situaciones no inician, adhieren o completan las actividades a un nivel similar a sus compañeros de edad. Pueden luchar para enfocarse simultáneamente en dos cosas, tales como la voz del profesor y el pizarrón. Aunque son capaces de poner atención, parecen necesitar de más motivación y esfuerzo en comparación a otros niños de la misma edad.
Con frecuencia los niños con Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad sobrerreaccionan a las situaciones. Sin embargo, las dificultades para controlar los movimientos corporales suelen observarse en situaciones cuando deben mantenerse quietos durante periodos prolongados. Tampoco trabajan bien para lograr metas a largo plazo. Incluso en etapas tardías de la infancia, necesitan de recompensas más frecuentes, predecibles y consistentes para permanecer enfocados en la tarea, en comparación a la mayoría de los niños de su edad.
Con una comprensión de estos síntomas, rasgos y conductas, hemos desarrollado las siguientes 6 recomendaciones guías para los padres. Estas guías comienzan enfatizando la importancia de la comprensión de que los niños con Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad interactúan con su mundo -y ofrecerles a los padres una forma de ver el mundo a través de los ojos de sus niños-, ayudándoles a vivir vidas felices, exitosas y realizadas.

Recomendación UNO:
Educación.
Estar informado acerca del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad es el primer paso que debe seguir un padre / madre para lograr una intervención exitosa.
Debido al importante numero de informaciones erróneas que circulan acerca del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad, es importante que los padres y los cuidadores cuenten con la información correcta. Esta información le ayudara a transformarse en un eficaz y eficiente defensor de su niño.
Es importante entender las razones por las cuales su hijo esta agitado y el impacto que el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad tiene sobre su conducta diaria rendimiento escolar, las relaciones con los amigos y la familia.
Afortunadamente, existen numerosos textos, cintas de video y audio disponibles para ayudarle en este proceso.

Recomendación DOS:
Distinguir entre la mala conducta voluntaria a involuntaria.
Es importante que usted comprenda la diferencia entre estos dos tipos de conductas. La mala conducta voluntaria es intencional y causa problemas cuando los niños deciden no comportarse de acuerdo a lo que se les ha pedido. La mala conducta involuntaria causa problemas que resultan del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad que tiene su niño.
Recuerde, el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad es un desorden en el cual los problemas son accidentales. Su niño no desea voluntariamente crear estos problemas y la capacidad que usted tenga para aceptar y reconocer este hecho le ayudará a tener expectativas realistas con respecto a la conducta de su niño. Esto no es decir que la mala conducta involuntaria debería ser ignorada. La mala conducta involuntaria, que es un resultado del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad, requiere de educación y un buen manejo.

Recomendación TRES:
Entregar apoyo positivo.
El hecho de ofrecer apoyo positivo es la forma más eficiente para determinar si la mala conducta de su niño es un resultado del Trastorno por Déficit Atencional, o si voluntariamente se esta oponiendo a lo que Usted le ha indicado. El castigo y la recompensa pueden ser eficaces para modificar la mala conducta que es intencional. Sin embargo, no son tan efectivos en la modificación de los problemas que resultan del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad.
Desafortunadamente, la respuesta de la mayoría de los padres a los problemas del niño se expresa mediante órdenes negativas (por ejemplo: ideja de hacer eso!). Su meta es entregarle a su niño una orden positiva diciéndole lo que debería hacer en vez de no hacer lo que esta haciendo. Esta es la mejor manera para manejar la mala conducta involuntaria que resulta del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad. Si el niño/niña esta presentando una conducta indeseable, dígale lo que usted espera que haga en vez de meramente señalar la conducta incorrecta. El énfasis debe estar en lo que se debe hacer -en vez de en lo que hay que dejar de hacer-. Esto ayudará a que el niño entienda las metas y necesidades que usted esta expresando. Esto también le permite a usted asegurarse que este no es un problema conductual involuntario. Si usted le dice al niño lo que debe hacer y su respuesta es claramente negativa, pasiva o resistente, es posible que esta mala conducta esté dentro del control de su niño. Por otro lado, si obedece sus instrucciones durante un tiempo, pero después el problema surge nuevamente, existen fuertes posibilidades que este problema sea un resultado del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad.
Recuerde, no castigue a su niño por factores que están más allá de su control. Si su niño/niña de seis años de edad no puede leer, la solución es enseñarle a leer. Si es incapaz de comportarse en forma adecuada debido al Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad, la solución es reestructurar sus expectativas, darle órdenes positivas y entregar apoyo. Si usted es paciente y persistente, observará una mejoría en la conducta de su niño/niña.

RECOMENDACIÓN CUATRO:
Hacer que su vida sea interesante y que las recompensas sean valiosas.
Todo el mundo se desempeña mejor cuando las tareas son interesantes. Esto parece ser especialmente cierto en el caso de los niños con Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad.
Los niños con Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad suelen, debido a su mala conducta, recibir menos halagos o recompensas al día que otros niños. De manera que es importante que usted haga un esfuerzo para mantener un cierto equilibrio. Se deben entregar recompensas sociales tales como halagos, y las recompensas tangibles tales como los acuerdos o privilegios cuando su niño/niña ha cumplido o ha tenido éxito en alguna tarea. Su niño/niña debe recibir el mismo enfoque balanceado con respecto o las recompenses que cualquier otro niño/niña.
Los castigos pueden ser una intervención eficaz para la mala conducta voluntaria. Sin embargo, los castigos solamente deberán ser usados cuando usted este seguro que el problema no es un resultado del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad. Si el problema resulta del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad, funciona bien un programa de refuerzos, durante el cual su niño recibe recompensas valiosas por la buena conducta, las cuales se pueden perder si se comporta mal. Cualquier sistema de recompensas que usted implemente debería utilizar este modelo.
Cuando los niños con Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad trabajan para mantener lo que han ganado, le ponen mas empeño. Su doctor se referirá a este tipo de refuerzo como costo de respuesta. Muchos de los recursos que se han mencionado pueden explicarle come implementar este tipo de sistema de recompensas.

RECOMENDACIÓN CINCO:
Planificación.
Los niños con Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad pueden crear significativa tensión a nivel familiar. Los síntomas de Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad crean conflicto con los hermanos, elevan el riesgo de discusiones maritales y frecuentemente terminan en que el niño con Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad se transforma en un "problema familiar".
El hecho de aceptar que los síntomas del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad le dificultan a su niño/niña el funcionar adecuadamente en casa o en los sitios públicos le ayuda a planificar mejor las actividades cotidianas y los eventos especiales. Si usted sabe que él/ella es incapaz de mantener una situación o evento específico, es mejor planificarlo con tiempo, o en algunos casos sencillamente evitar realizarlos. La planificación con tiempo es su mejor aliado al tratar de reducir el impacto negativo y las consecuencias ocasionadas por los síntomas del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad. Esto incluye planificar cuidadosamente las vacaciones familiares y otras salidas, así como también la comunicación eficaz con los profesores, personal escolar y otros miembros de la comunidad.

RECOMENDACIÓN SEIS:
Cuidarse usted y cuidar a su niño.
Los niños con el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad están en mayor riesgo de transformarse en adultos con Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad y experimentar un número significativamente superior de problemas en su vida futura que otros tipos de personas. Si usted desea que su niño/niña con Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad tenga una vida feliz y exitosa debe seguir ciertos pasos.
Su comprensión, empatía y herramientas para el manejo conductual son claves para el éxito de hoy y para pavimentar la ruta para que su niño/niña tengan una vida adulta exitosa. Dado que es el representante de su niño/niña con sus profesores y otros adultos de la comunidad, es importante que usted esté emocionalmente y físicamente sano. Si usted está experimentando problemas emocionales y físicos, necesita buscar ayuda y seguir el tratamiento.
Usted debe aceptar el impacto que su niño pueda tener sobre la familia y manejar los síntomas del Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad y los problemas que ocasiona de una manera positiva y preventiva. No debe permitirse sentirse frustrado, enojado o negativo.
Su capacidad para sentirse orgulloso de su niño/niña, de ser paciente y persistente, y de entregar un ancla emocional para su niño/niña es un poderoso elemento de predicción para su futuro éxito en la vida.
Es esencial que construya y nutra su relación con su niño/niña. Debido a las exigencias que esto implica para usted, en ocasiones esta relación puede ser algo tirante, de manera que es importante que programe tiempo extra para usted con el objeto de mantener la perspectiva y una relación positiva con su niño/niña. Encuentre alguna actividad que ambos disfruten y realícenla en conjunto con tanta frecuencia como sea posible, al menos una o dos veces a la semana.

BIBLIOGRAFÍA:
Goldstein S yGoldstein M (1998) Managing Attention Deficit Disorder in Children-Second Edition, New York, N .Y; Wiley Intersciences Press. Biederman J, Newcom J y Sprich S (1991). Comorbidity of ADHD with conduct, depressive, anxiety and other disorders. American Journal of Psychiatry, 148, 564-577.
Barkley RA, Anastopoulos AD y col(1991). Adolescents with ADHD; Patterns of behavioral adjustment, academic functioning and treatment utilization. Journal of The American of Child and Adolescent Psychiatry, 30:752-761.
Declaración Resumen de la Conferencia de Consenso sobre el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad, Instituto Nacional de Salud Mental, Noviembre 17-18 1998, Washington, DC, USA.

DA, síntomas.

EL DÉFICIT ATENCIONAL

Y LOS SÍNTOMAS DE UNA POBRE CAPACIDAD DE ESCUCHA


por Fernando Nuñez Bustos
Psicólogo


El Síndrome de Déficit Atencional (SDA) es un trastorno de la conducta caracterizado por una hiperactividad motora constante y desordenada, falta de atención e impulsividad. Sus síntomas son asociados frecuentemente a dificultades en el aprendizaje escolar y a problemas de adaptación.
En Chile, este síndrome afecta entre el 3 y el 7% de la población escolar y el 75% de los motivos de consultas se deben a este problema (3).
En los párrafos siguientes presentamos un resumen de la literatura médica actual en relación a las causas, los criterios usados para diagnosticar, los tratamientos con psicoestimulantes y sus efectos colaterales a mediano y largo plazo.
Luego explicamos, desde el punto de vista del Método Tomatis, las relaciones entre los síntomas del Déficit Atencional y ciertas características comunes encontradas en la capacidad de escuchar de niños con este trastorno. Finalmente veremos de que manera un Tratamiento Tomatis de Reeducación de la Escucha puede ayudar a estas personas.
CAUSAS POSIBLES
La literatura especializada admite que el mecanismo exacto que origina este trastorno sigue siendo un misterio, pues no se trata de una simple lesión en el cerebro o en el sistema neurotransmisor, ni tampoco de un simple gen que haya podido ser identificado como el responsable del SDA.
El desacuerdo entre los expertos llega a tal punto que algunos afirman que el síndrome debería ser descartado clínicamente por falta de evidencia (G.Coles (1), P.Breggin (2), L.Fleischer ) mientras otros creen que el SDA tiene un origen neurológico y sus causas podrían ser genéticas (Hallowell y Ratey), estructurales, neuroquimicas, ambientales y multifactoriales.
Entre los datos que argumentan un origen genético, los estudios mencionan características comunes encontradas en padres y hermanos de niños con SDA, tales como :
Los padres biológicos de niños con SDA tienen más antecedentes de hiperquinesia y trastornos de conducta que los padres adoptivos.
Los hermanos de niños con SDA tienen una incidencia de SDA tres veces mayor que la de la población en general.
Los hermanos completos tienen seis veces mas SDA que los medio hermanos
Los padres de niños con SDA presentan mas alcoholismo y personalidades antisociales que la población general.
En cuanto a las causas estructurales, estas se refieren a irregularidades observadas en el desarrollo del cerebro tales como: disminución del tamaño de la región frontal derecho (Hynd); caudado derecho más pequeño; pérdida de asimetría en planos temporales, y menor desarrollo dendrítico por desnutrición fetal.
Entre las causas ambientales se mencionan: el clima familiar y/o escolar desfavorable, el nivel de plomo en el ambiente y también una alimentación demasiado rica en sacarosa, aspartame, aditivos y/o colorantes.
Mas adelante, bajo el enfoque Tomatis, veremos como estas causas pueden ser vistas como consecuencias de un problema mas profundo y radical, relacionado con el deseo de escuchar.
CRITERIOS USADOS PARA EL DIAGNOSTICO
El diagnóstico de déficit atencional se hace sobre la constatación de tres síntomas claves (falta de atención, hiperactividad e impulsividad) que deben presentarse simultáneamente antes de los siete años de edad y durante un mínimo de seis meses, de manera de eliminar la posibilidad de que pueda tratarse de una reacción temporal a un problema puntual. El SDA puede diagnosticarse con predominio de hiperactividad, de falta de atención o de impulsividad.
Cada uno de estos síntomas se puede manifestar de la siguiente manera:
1. Síntomas de Falta de Atención
Parece no escuchar
Incurre en errores por descuido
Dificultades para mantener la atención
No sigue instrucciones
Tiene dificultad para organizarse
Evita esfuerzo mental sostenido
Extravía objetos
Se distrae ante estímulos irrelevantes
2. Síntomas de Hiperactividad
Dificultad para permanecer sentado
Mueve las manos y los pies sin control
Salta o corre en situaciones inapropiadas
Dificultad para jugar tranquilo o estar en ocio
Esta siempre como “motor en marcha”
A menudo habla en exceso
3. Síntomas de Impulsividad
Responde antes de que terminen de preguntarle (“habla antes de pensar”)
No respeta los turnos
Interrumpe, se inmiscuye en conversaciones
A menudo el SDA puede presentarse con otros síntomas y trastornos asociados tales como baja autoestima, labilidad emocional, poca tolerancia a la frustración, irascibilidad, mal rendimiento escolar, enuresis y/o trastornos específicos del aprendizaje o trastornos de conducta.
Los síntomas del SDA pueden ser concomitante con otras enfermedades como psicosis, autismo o retardo mental, razón por la cual el diagnóstico debe hacerlo un médico especialista.
EL TRATAMIENTO CON PSICOESTIMULANTES
Para la medicina tradicional los estimulantes han resultado ser la terapia más común para el déficit atencional: estos inhiben la impulsividad y la hiperactividad y generalmente mejoran el rendimiento en pruebas que miden la atención. (Rapaport 1980).
El más conocido de ellos es el Ritalín. Sus ventas superan los US$ 350 mil dólares en el orbe y en Norteamérica más de un millón de niños reciben diariamente el fármaco. En Chile se despachan 15 mil unidades anuales con receta (3).
En estudios controlados (1980–1985) se demostró que más del 70% de los niños que presentaban SDA con hiperactividad mejoraban sus síntomas con un tratamiento de psicoestimulantes de al menos 4 semanas. Estos niños mostraron:
- Reducción de la actividad motora.
- Podían permanecer mayor tiempo sentados
- Mayor tiempo concentrados en una tarea.
Sin embargo, a pesar de las numerosas investigaciones y estadísticas que se empeñan en demostrar los beneficios de los psicoestimulantes, especialmente del Ritalín, la controversia crece cada día en torno a los efectos colaterales inmediatos y ulteriores, tanto en niños como en adolescentes. Entre los primeros efectos, los más citados son: insomnio, nerviosismo, anorexia, cefalea, dolor de estómago y alucinaciones.
Con respecto a efectos a largo plazo, un estudio hecho por el Hospital Montreal, con seguimiento durante cinco años de pacientes tratados con psicoestimulantes, indicó un pronóstico pobre a medida que entraban en la adolescencia. A pesar de la disminución de la hiperactividad, un cuarto de ellos continuaba con distracción, con inmadurez emocional e incapacidad de mantener metas y una baja autoestima. El grupo presentó además las siguientes características:
· 25% de un grupo de 64 manifestaba conducta delictual.
· Estilo de vida significativamente más impulsivo
· Mayores cambios geográficos.
· Mayor accidentes de autos – motos
· Menor resultados en test cognitivos
· Personalidad más inmadura
· Abuso droga sin diferencias
Estudios a largo plazo de aquellos niños tratados solo con estimulantes no mostraron una ventaja académica.
EL ENFOQUE TOMATIS
A través de nuestra experiencia clínica y de las evaluaciones audio-psico-fonológicas practicadas a niños con Déficit Atencional (con o sin hiperactividad), hemos visto que estos presentan características comunes con otros problemas de aprendizaje, es decir, poseen una pobre capacidad de escuchar.
Las investigaciones del doctor Tomatis han demostrado que estos bloqueos de la capacidad de “escuchar” son generalmente consecuencia de un mecanismo de defensa activado en algún momento de la vida en que el deseo de escuchar se vio afectado por alguna situación traumática que llevó a la persona a cerrar su oído para protegerse.
Según Tomatis este deseo de escuchar nace en la vida intrauterina y es consecuencia directa del vinculo sonoro-emocional que el feto entabla con su madre a partir del cuarto mes de embarazo, especialmente con su voz. De la calidad de ese vínculo; del amor y del auténtico deseo de maternidad dependerá la calidad y la intensidad del deseo de escuchar, de vivir y de comunicar con el mundo
Durante los primeros años de vida el “deseo de escuchar” se encuentra en estructuración y es muy vulnerable a los conflictos emocionales y afectivos; así por ejemplo: una hospitalización o una ausencia prolongada de la madre o un clima de tensión en la familia, pueden ser resentidas como abandono o vividas traumáticamente y llevar al niño a “no querer seguir escuchando”, a cerrar sus oídos. Este bloqueo de la capacidad de escuchar se materializará en una respuesta orgánica, psicosomática, a nivel del oído y toda la comunicación se verá afectada: consigo mismo y con el mundo.
Ahora bien, desde este punto de vista, los síntomas del Déficit Atencional (falta de atención, hiperactividad e impulsividad) están estrechamente relacionados con ciertas disfunciones de la capacidad de escuchar:
1. Disarmonía o inmadurez vestibular
2. Excesiva sensibilidad de la conducción ósea, y
3. una inadecuada lateralización auditiva
En los párrafos siguientes, veremos como estos factores se relacionan con los síntomas del Déficit Atencional (4) y de que manera el Tratamiento Tomatis de Reeducación de la Escucha puede ayudar a personas que padecen este trastorno.

1. Regulación de la función vestibular
De acuerdo con uno de los pioneros de la integración sensorial, el Dr. Jean Ayres, todos nuestros sentidos deben trabajar concertadamente. En otras palabras, el sentido del tacto, el olfato, el gusto, la vista y el oído; el movimiento físico y la conciencia corporal; todas ellas deben trabajar en perfecta armonía.
Los sentidos recogen y envían la información al cerebro donde es interpretada y organizada. Este proceso se llama integración sensorial. Cuando uno de nuestro sentidos no funciona correctamente el proceso de aprendizaje y nuestra calidad de vida se ve disminuida.
Para algunos niños la integración sensorial se desarrolla naturalmente, sin esfuerzo. Para otros, este proceso se dará de manera mas desordenada causando innumerables problemas de aprendizaje, en el desarrollo y en el comportamiento.
Según Jean Ayres estos problemas aumentan cuando el vestíbulo no funciona correctamente. En su libro “El niño y la Integración Sensorial” el Dr. Ayres escribe: “Una buena modulación de la actividad vestibular (transformación del movimiento en energía nerviosa) es muy importante para mantener la calma y el estado de alerta. El sistema vestibular también controla el nivel de estimulación de un sistema nervioso equilibrado. La hipo actividad del sistema vestibular contribuye a la hiperactividad y a la distractibilidad debido a la falta de su influencia modulatoria”.
Hay muchas maneras de estimular el vestíbulo. Los niños hiperactivos lo hacen moviéndose continuamente. Pero desafortunadamente no logran beneficiarse con esta estimulación pues el vestíbulo no es capaz de transformar ese movimiento en una auténtica estimulación para el cerebro. Esto es muy conocido por los terapeutas ocupacionales que disponen de una importante bagaje de técnicas de movimiento para estimular al vestíbulo, a menudo con buenos resultados.
El Método Tomatis usa la música de Mozart para estimular el vestíbulo y los resultados son a menudo espectaculares.
2. Bajar el nivel de sensibilidad de la conducción ósea
Para comprender bien este objetivo es necesario saber que los huesos y nuestra piel también escuchan y que son sensibles al sonido. No escuchamos sólo con nuestros oídos.
Cuando escuchamos un chirrido o un resbalar de tiza en una pizarra o un golpe de puerta, nuestro cuerpo se encrespa entero. El sonido captado por nuestros huesos es transmitido directamente al odio interno, sin ningún filtro que controle la intensidad. El sonido llega al cerebro sin alerta y produce una reacción refleja. Mientras que los sonidos captados por nuestros oídos, es decir por el tímpano, son llevados a una intensidad confortable al oído interno.
Las personas con algún tipo de Déficit Atencional escuchan demasiado por conducción ósea. Escuchan primero con el cuerpo y luego con sus oídos. En consecuencia todos los sonidos van directamente al oído interno sin pasar por algún filtro protector que amortigüe la intensidad y que elimine los sonidos de fondo o indeseados. Esto explica la permanente reactividad de estas personas, ya que están expuestos e indefensos a todos los sonidos del ambiente debido a que han perdido la habilidad para focalizar un sonido o dejar fuera un ruido de fondo.
El Método Tomatis entrena los oídos para que vuelvan a ser la entrada principal de los sonidos y que la conducción ósea devenga la entrada secundaria. Solo así los sonidos pueden ser procesados correctamente. El entrenamiento se realiza escuchando música a través de un audífono especial equipado con un vibrador. El vibrador obliga a la persona a escuchar a través de los huesos al mismo tiempo que escuchar por los oídos. Con el tiempo la persona se acostumbra a escuchar primero con sus oídos.
De este modo, desensibilizando la conducción ósea se reduce el estrés y se devuelve la habilidad para poner atención y aprender mas fácilmente.
Otra función de la conducción ósea es avisar que hay un sonido que esta entrando. Por ejemplo: cuando queremos hablar a alguien y deseamos que nos ponga atención, le damos un golpecito en la espalda y le decimos “oye, escucha...” La función de la conducción ósea es la misma: le dice al oído, “oye, escucha...”
Lo ideal es que el oído obedezca instantáneamente esta instrucción. Sin embargo, en las personas con SDA esto puede tomar un tiempo mas largo debido a que los oídos no están listos para procesar el sonido entrante oportunamente.
El tratamiento Tomatis repara esta deficiencia. Cuando comenzamos el entrenamiento enviamos el sonido a los huesos un buen tiempo antes de que se lo enviemos al oído (hasta 250 milisegundos en caso de déficit atencional severo). Con el tiempo vamos reduciendo gradualmente el lapso de tiempo entre el sonido enviado a los huesos y el que enviamos al oído. Así reeducamos a usar correctamente la conducción ósea.
3. Corrección de problemas de lateralidad auditiva
Para sorpresa de muchos, tenemos un oído dominante. En algunos domina el oído derecho, en otros el izquierdo. La ventaja de tener el oído derecho dominante es que este procesa mas rápido la información que el oído izquierdo. Por esta razón la gente que tiene oído derecho dominante parecen siempre poner mejor atención.
El oído derecho procesa la información más rápido porque la envía directamente al hemisferio izquierdo del cerebro, el cual se especializa en procesar el lenguaje. En cambio el oído izquierdo envía la información al lado derecho del cerebro que no puede procesar lenguaje. La información debe ser entonces redirigida al hemisferio izquierdo vía el Corpus Callosum. Debido a que hay un largo camino por recorrer la información llega con atraso. Las personas con oído izquierdo dominante tiene que correr tras la información todo el tiempo. No solo la información es lenta sino además es incompleta. En la trasferencia del hemisferio derecho al izquierdo ciertas frecuencias altas son perdidas. Y como vimos antes, estas frecuencias son claves para distinguir algunos sonidos similares como por ejemplo B y P. Las personas con oído izquierdo dominante no solo tiene que correr detrás de la información sino que también deben recomponer un mensaje incompleto.
El programa de entrenamiento de la escucha ayuda a la gente con SDA a aprender a controlar su audición con el oído derecho. Para ello durante todo el tratamiento vamos pasando gradualmente el sonido hacia el oído derecho. También se hacen ciertos ejercicio de lectura en un micrófono acoplado a un equipo electrónico. Filtramos la voz y la devolvemos exclusivamente al oído derecho. Esto enseña a escucharse a si mismo y a desarrollar la habilidad de escuchar. Con el tiempo la persona se acostumbra a controlar su escucha y su fonación por el oído derecho, resultándole mucho más fácil poner atención.
NUESTRA EXPERIENCIA CLÍNICA DEMUESTRA QUE EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS, LOS SÍNTOMAS DEL DEFICIT ATENCIONAL GRADUALMENTE DISMINUYEN POR EL SOLO HECHO DE ABRIR LOS OÍDOS
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Referencias bibliográficas.
1. Coles, Gerald - "Misreading reading: The bad science that hurts children", Bridges, 2000.
2. Breggin, Peter - "Talking Back to Ritalin ", Comon Courage Press, 1998.
3. Revista Que Pasa N°1406, Chile, 2000.
4. Pierre Sollier, M.F.C.C, director del Tomatis Center, Lafayette, CA

Sindrome Déficit Atencional

El Trastorno por Déficit de la Atención denominado con la sigla TDA, es un trastorno que se presenta en las personas desde los primeros años de vida y puede durar incluso hasta la adultez. Se caracteriza por una dificultad o incapacidad para mantener la atención voluntaria frente a determinadas actividades tanto en el ámbito académico, como cotidiano. Por ende las relaciones sociales se ven afectadas por el hecho de que es muy difícil para una persona de estas características seguir reglas o normas rígidas de comportamiento. Habitualmente se asocia este deficit a una falta de autocontrol y sobretodo dificultades en la toma de conciencia de los errores propios para la persona afectada.
Con relación a las causas hasta el día de hoy no hay claridad en el tema y son muy variadas las teorías que tratan de explicarlas, sin duda lo que si es importante destacar es que existen causas de orden genético, otras que se desarrollan en el periodo de embarazo y otras generadas después del parto.
Existen fuertes evidencias que la presencia de un desorden fisiológico a nivel de unos neurotransmisores llamados Catecolaminas, todo esto a nivel del sistema nervioso central, seria una de las causas más aceptadas. Otra de las razones más estudiadas dice referencia a la de los efectos que pueden causar en el comportamiento los altos niveles de plomo, los traumas y la ingesta de determinados alimentos. Se cita además que el TDA también puede ser causado por factores sociales o ambientales (deprivación), o una enseñanza deficiente.
Afecta entre un 3 a un 5 % de la población con una prevalencia mayor en los varones en una relación de 1:4 con respecto a las mujeres, Se debe tener presente que el TDA no “se pasa”. En efecto, un alto porcentaje de las personas que lo poseen continúan hasta adultos con los síntomas. Es más, el TDA no conoce limitaciones, ocurre en todos los niveles sociales, culturales, económicos y raciales.
La sintomatología que caracteriza a este síndrome puede ser muy variada, uno de los síntomas más comunes que se evidencian en el TDA dice relación con el alto nivel de actividad motora que presentan algunas personas y que es conocido como HIPERACTIVIDAD el que se entrelaza con otro síntoma frecuente la IMPULSIVIDAD reflejada principalmente en la toma de decisiones, en la realización de varias actividades, en juegos, deberes escolares, etc.
Para poder determinar si la presencia del TDA es de carácter hiperactivo, debe presentar algunas de las siguientes conductas:
Frecuentemente está inquieto con las manos o los pies o no puede quedarse sentado quieto.
Frecuentemente se levanta de su lugar en clases .
Frecuentemente está activo en situaciones en que es inapropiado .
Frecuentemente tiene dificultad en hacer cosas en forma tranquila .
Frecuentemente está como si "no se le acaban las pilas" .
Frecuentemente habla en forma excesiva .
Frecuentemente responde antes de que la otra persona termine .
Frecuentemente tiene dificultad en esperar su turno .
Frecuentemente interrumpe .
Pero quizás el rasgo más relevante o más decidor de la existencia de un posible déficit atencional es la falta de atención o INATENCIÓN que se ve reflejado en conductas como:
Frecuentemente falla en dar atención cercana a detalles o comete errores por no fijarse en trabajos de la escuela o en otras actividades
Frecuentemente tiene dificultades en mantener la atención en trabajos o en otras actividades
Frecuentemente parece no escuchar cuando se le habla
Frecuentemente no sigue las instrucciones o falla en terminar las cosas
Frecuentemente tiene dificultad en organizarse
Frecuentemente evita situaciones que implican mantener un nivel constante de esfuerzo mental
Frecuentemente pierde cosas
Frecuentemente se distrae con estímulos externos
Frecuentemente es olvidadizo de actividades diarias.
Los síntomas que se evidencian en un TDA pueden presentarse en su totalidad o parte de ellos lo que dependiendo de las diferentes combinaciones va a depender de que tipo de TDA es el que se posee. El Manual Diagnóstico Estadístico de Enfermedades Mentales DSM- IV, distingue tres subtipos de Trastorno por Déficit de la Atención:1. TDA tipo combinado: Esta categoría se utiliza si al menos 6 de los síntomas de atención y 6 de los síntomas de hiperactividad - impulsividad están presentes por un mínimo de 6 meses (A juicio de muchos autores la mayoría de los niños y adolescentes tienen el tipo combinado)2. TAD tipo Inatención predominante: Se utiliza si al menos 6 síntomas de atención, pero menos de 6 en el ámbito de la impulsividad - hiperactividad están presentes por un mínimo de 6 meses. 3. TDA Tipo hiperactivo - Impulsivo: Es usado si al menos 6 síntomas de hiperactividad- impulsividad están presentes, pero menos de 6 de ámbito de la atención por un mínimo de 6 meses.
La generalidad de las investigaciones mundiales han estudiado el TDA desde la perspectiva de la falta de atención asociada casi siempre a altos niveles de actividad motora, es tanto así que algunos autores se refieren a niños con déficit atencional homologándolos con niños hiperactivos. En este sentido es importante destacar que si bien es cierto que un alto porcentaje de niños hiperactivos presentan problemas atencionales, no todos los niños con problemas atencionales presentan una hiperactividad motora. Es más se estima que un 50% de los niños con TDA, no presentan hiperactividad, sino más bien en una falta real de actividad por parte del niño llamada también HIPOACTIVIDAD.
Según Nussbaum y Bigler (1990) citados por Silva, O y Fernández, E (1991) existen patrones y conductas que caracterizan a este tipo de población infantil. Dentro de ellas están:
1.- Pierden el rumbo de la tarea: mientras que el niño con TDA con hiperactividad pierde la pista de lo que está haciendo en forma notoria, el niño sin hiperactividad lo hace pasivamente y sin llamar la atención de sus maestros. Ya que siempre pareciera estar en otro mundo, con su mirada perdida, su tranquilidad les hace flotar por largos períodos no captando la información contenida en la explicación del profesor. 2.- Presentan patrones de pensamiento indefinidos: Es muy difícil para ellos mantener informaciones en forma lineal y secuenciada. Pierden detalles esenciales de la información obtenida a recibirla y procesarla en forma desordenada. Los pasos de un proceso (ciencias) que deben ser seguidos en cierto orden los mezclan revolviéndolos. Lo que se ha aprendido no aparece en su pantalla mental cuando la necesita. Su memoria es vaga, dispersa, esto les impide realizar un conjunto de actividades que requiera una tarea. 3.- Cambios de primeras impresiones: Los niños con déficit atencional, cambian rápidamente las primeras impresiones de las informaciones que reciben. Es por esto que, pueden aparecer borrando y cambiando todo lo que realiza, ya que lo que ve y lo que escucha no siempre es procesado junto. 4.- Possen un tiempo cognitivo lento: El procesamiento de la información obtenida y rescatada es un lento y generalmente no logran responder frente a las presiones de tiempo, cuando se les solicita que realicen algo en un tiempo corto y determinado pasan largos periodos tratando de encontrar información sin obtener resultados. No reaccionan de inmediato. Entonces el trabajo escolar les consume mucho esfuerzo y les agota rápidamente. 5.- Poseen problemas para nominar y describir: Al poseer un tiempo cognitivo lento, no retienen o no logran evocar conceptos para nominar y describir situaciones, ya que necesita un periodo más largo para poder identificar cual es la información necesaria. Pueden dar grandes sorpresas de eficiencia cuando se les otorga un plazo de tiempo más largo para elaborar sus respuestas. 6.- Auto observaciones orales: es característico en estos niños que cada vez que reciben una instrucción la repitan en forma oral, de modo de fijar los detalles específicos de lo que están escuchando
Por la complejidad que presenta el TDA se hace necesario la rigurosidad en la entrega de datos, por parte de los padres y profecionales a cargo del niño al momento de la evaluación, porque se ha evidenciado en los últimos años un sobrediagnóstico de este cuadro llevando a entregar el rótulo de TDA a niños con otros problemas, como al trastorno opcionista desafiante, al trastorno de la vigilancia, a los cuadros obsesivos compulsivos, a la depresión, etc.
La etiología del cuadro así como su diagnóstico es bastante compleja se estima que las causas están determinadas en función de si son atribuidas a factores endógenos básicamente genéticos, exógenos pre, peri y post natales, como elementos o factores ambientales como la familia, el nivel sociocultural, la escuela, la contaminación, etc.
“De acuerdo a las investigaciones de los últimos 10 años mediante técnicas de formación de imágenes, podría darse a un mal funcionamiento de ciertas regiones del cerebro, lo que explicaría los síntomas del trastorno. Se sugiere la importancia del córtex prefrontral, una parte del cerebelo y los ganglios basales” (BARKLEY, R. 1998)
Silva, O. y otro en 1991, presentan un cuadro donde especifican algunas de las posibles causas del Trastorno por Déficit de la Atención (TDA), con la finalidad de poder dilucidar mejor los antecedentes:
CAUSA
COMENTARIO
Disfunción Cerebral
Desequilibrio en neurotransmisores en el sistema reticular (filtros)
Retraso en maduración Cerebral
Lóbulo frontal
Historia Familiar de SDA (antecedentes genéticos)
Solo un pequeño porcentaje con personas con SDA muestran este tipo de causas
Otros factores
Pueden empeorar rasgos de conductas asociadas al déficit atencional pero no lo causan.
*Fuente: Nussbaum y Bigler (1990)
Sumado a lo anterior se plantea además que, “los dos modelos biológicos más aceptados son los que dicen relación con problemas “estructurales” (migración neuronal, simetrías hemisféricas, desarrollo dendrítico, etc.) y “neuroquímicos”” (GOROSTEGUI, en LÓPEZ Y OTROS, 1999) que se relacionan con la acción del algunos neurotransmisores, especialmente la dopamina; la influencia hormonal y algunas endorfinas, etc. La dopamina es un neurotransmisor segregado por neuronas de ciertas zonas del cerebro para inhibir o moderar la actividad de otras neuronas, específicamente de las que intervienen en las emociones y el movimiento.
Existen argumentos para apoyar estas posturas en la literatura actual a nivel mundial y cada vez se hace más necesario continuar con los estudios que permitan ir dilucidando las posibles y futuras causa del síndrome lo que irá descartando y a la vez especificando los tratamientos e intervenciones que se llevarán a cabo en esta línea.
Si se considera "el gran número de síntomas que presenta el TDA, su mullticausalidad, frecuente comorbilidad, problemas emocionales y los numerosos déficit que se le asocian, parece lógico pensar en un abordaje multimodal, multidisciplinario y sistémico," (GOROSTEGUI, en LÓPEZ Y OTROS1999). Es en este punto el del tratamiento y manejo, donde se encuentra uno de los mayores conflictos al momento de poder definir una estrategia de trabajo con los niños y adolescentes que presentan Trastorno por Déficit de la Atención con y sin Hiperactividad, ya que la controversia surge a partir de 2 grandes posturas, la de la intervención farmacológica asociada a otras estrategias escolares y la postura antagónica de un manejo sin medicamentos sólo con cambios estructuras de enseñanza y terapias psicológicas y psicopedagógicas.
Desde hace “años las alternativas de tratamiento del TDA han estado confinadas al uso de psicoestimulantes como el metilfenidato, la dextro-anfetamina y la pemolina entre otros. Por sus favorables efectos en la reducción de los síntomas y manifestaciones de TDA son los medicamentos de primera línea en su tratamiento” (VALDIVIESO, A. y OTROS, 2000). “Estos fármacos mejoran la conducta entre un 70 y 90% de niños mayores de 5 años” (BARKLEY, r. 1998),los que reciben este tratamiento no sólo son menos impulsivos, inquietos y distraídos, interiorizan mejor las informaciones, se relacionan mejor, establecen de mejor forma compromisos y por ende se autocontrolan más eficientemente. Lo que conlleva que sean más aceptados y más queridos por sus compañeros y reciben menos castigos, mejorando por ende sus autoestima.
Sin embargo, este tipo de intervención farmacológica presenta algunas restricciones como el mal uso del medicamento, la farmacodependencia que se produce en algunas personas, y el error de que el tratamiento farmacológico es sustentado como única alternativa al problema de atención, descuidando notoriamente el tratamiento integral.
Valdivieso y otros, 2000 plantean que dentro de los estudios por ellos revisados se estima que en los Estados Unidos de Norteamérica el consumo de metilfenidato (conocido en Chile como “Ritalín”) ha aumentado 8 veces en la ultima década, probablemente por sobrediagnóstico o abuso. Estos medicamentos desarrollan en algunos menores efectos colaterales, que a juicio de muchos autores y sobretodo de los detractores de este tipo de intervención, son los que en vez de ayudar a un mejoramiento de los niveles atencionales del niño dentro de la sala de clase dificultan aún más el proceso, como son taquicardia, nerviosismo, insomnio, disquinesias, hiperactividad, tics, etc.
Existe una postura antagónica de tratamiento y manejo de niños con TDA, la cual presenta alternativas que dejan por fuera el uso de fármacos y postula que solamente se debiera intervenir en el ámbito del desarrollo de estrategias dentro de las metodologías escolares, adecuación de los currículums académicos, además de apoyos multidisciplinarios para el desarrollo de estrategias eficientes en el manejo de la atención y de la conducta impulsiva o hiperactiva según sea el caso. Dentro de esta línea de trabajo juegan un rol muy importante el psicólogo clínico y educacional, el psicopedagogo, los profesores directos de niños y especialmente sus padres.
En la literatura actual sobre el tema aparece una postura más bien ecléctica en la cual se conjugan las dos visiones antes presentadas, y se desarrollan estrategias de trabajo en el cuadro involucrando a todos los agentes directos que intervienen en el proceso de desarrollo del niño. Dentro de esta postura integracionista destaca el hecho de que para poder llegar a una intervención medicamentosa es fundamental determinar las causas reales del trastorno, porque en casos determinados de dificultades neuroquímicas en el niño se hace necesario la utilización de fármacos para poder ayudarlo en el manejo de la atención y de la conducta. Además los estudios acabados sobre los antecedentes entregados por la familia van a ayudar considerablemente a determinar otros tantos factores desencadenantes del cuadro.
Un elemento fundamental en el tratamiento del TDA, es el trabajo que se haga con los padres y principalmente con los profesores, ya que son estos quienes deben resolver diariamente los conflictos que el niño evidencia. Los padres pueden ser apoyo real al mejoramiento del niño, como también pueden llegar a ser los más grandes destructores de todo el trabajo, es por esta razón que se les debe considerar y mantener informados y comprometidos siempre en las labores a realizar con sus hijos.
Los profesores por su parte, pasan a ser en este panorama quienes hacen de juez y parte, ya que son ellos los que precozmente comienzan a descubrir las anomalías que presenta el niño en la sala de clases, dentro de los primeros indicios que detectan los profesores están el mal comportamiento, el bajo rendimiento escolar, la desmotivación por aprender, la falta de compromiso en las tareas, desorganización de los materiales personales de trabajo, en algunos niños hiperactividad constante y en otros una hipoactividad que pareciera que fueran niños ausentes (son los muchas veces denominados “estar en la luna”). Frente a esta diversidad de síntomas los profesores comienzan inicialmente a alertar a los padres de la problemática que está ocurriendo en los periodos de clases, al mismo tiempo que inician una serie de estrategias de trabajo con ellos tratando de motivarlos y hacerlos partícipes del proceso de enseñanza y aprendizaje. Estas estrategias van estar determinadas por el nivel de conocimiento que el maestro posee sobre estos temas y como sea su nivel de compromiso con sus alumnos, muchas veces se inician trabajos dentro de la línea de la conversación y tratando de ganar la confianza del niño, otras veces cuando esto ya no surte efecto se procede con las amonestaciones y en este caso comienzan a intervenir otros estamentos del establecimiento como son los inspectores, subdirectores y directores, según sea el calibre de los problemas. Lo que conlleva que el real foco de conflicto no sea la falta de atención del alumno, sino más bien sus problemas de conductas.