Rital{in*

Ritalin®


Comprimidos
Metilfenidato)

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN:
Cada COMPRIMIDO contiene:
Clorhidrato de metilfenidato 10 mg
Excipiente, c.b.p. 1 comprimido.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS: Neuroestimulante.
Trastorno de déficit de la atención/hiperactividad (ADHD, por sus siglas en inglés).

El ADHD fue conocido previamente como un padeci­miento de déficit de atención o como disfunción cerebral mínima. Otros términos utilizados para describir este síndrome conductual incluyen: padecimiento hipercinético, daño cerebral mínimo, disfunción cerebral mínima, disfunción cerebral menor y síndrome psico-orgánico en niños.

RITALIN® está indicado como parte de un programa de tratamiento comprensivo que típicamente incluye me­didas psicológicas, educativas y sociales que están enfocadas a estabilizar a los niños con síndrome de comportamiento caracterizado por distractibilidad moderada a severa, perio­dos de atención corta, hiperactividad, labilidad emocional e impulsividad. El diagnóstico deberá ser establecido de acuerdo con los criterios del DSM-IV o los lineamientos en el ICD-10.

Signos neurológicos no localizados (suaves), discapacidad para el aprendizaje y EEG anormal pueden o no estar presente, y un diagnóstico de la disfunción del sistema nervioso central puede o no ser requerido.

Consideraciones especiales para el diagnóstico de ADHD: La etiología específica de este síndrome se descono­ce, y no hay una sola prueba diagnóstica. El diagnóstico apropiado requiere de la investigación médica y neuro­psicológica, educacional y social.

Las características comúnmente reportadas incluyen: antecedentes de periodos de atención corta, distractibili­dad, labilidad emocio­nal, impulsividad e hiperactividad moderada a severa, signos neurológicos menores y EEG anormal.

El aprendizaje puede o no estar alterado. El diagnóstico debe basarse en la historia completa y la evaluación del niño y no solamente en la presencia de una o más de estas características. El tratamiento farmacológico no está indicado en todos los niños con este síndrome.

Los estimulantes no están indicados en niños con síntomas secundarios a los factores ambientales (en parti­cular maltrato del niño) y/o padecimientos psiquiátricos primarios, incluyendo psicosis.

Es importante su colocación en un sitio educativo apropiado y por lo general, es necesaria la intervención psico­social. En casos donde las terapéu­ticas resultan ser insuficientes, la decisión de prescribir un estimulante deberá estar basada en la valoración rigurosa de la severidad de los síntomas del niño.

Narcolepsia: Los síntomas incluyen somnolencia diurna, episodios inapropiados de sueño, y la pérdida repentina del tono muscular voluntario.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:

Farmacocinética:

Absorción: Después de su administración oral, la sustancia activa (clorhidrato de metilfenidato) es absorbida rápidamente y casi por completo. Debido a su metabolismo extenso de primer paso, su disponibilidad sistémica es solamente del 30% (11-51%) de la dosis. La ingesta de alimentos acelera la absorción, pero no tiene efecto en la cantidad absorbida. Las concentraciones plasmáticas pico de alrededor de 40 nmol/l (11 ng/ml) son alcanzadas en promedio a las 1-2 horas posterior a su administración de 0.30 mg/kg. Las concentraciones plasmáticas pico varían marcadamente entre pacientes. El área bajo la curva de concentración-tiempo (ABC) y la concentración plasmática pico (Cmáx) son proporcionales a la dosis.

Distribución: En sangre, el metilfenidato y sus metabo-
li­tos son distribuidos entre el plasma (57%) y los eri-
trocitos (43%). La unión a proteínas plasmáticas es
baja (10-33%). El volumen de distribución aparente es de 13.1 l/kg.

Biotransformación: La biotransformación del metilfenidato es rápida y extensa. Las concentraciones plas­­máti­cas pico del metabolito principal desesterificado alfa-fenil 2-piperidina ácido acético son obtenidas a las 2 horas después de su administración y son 30-50 veces más altas que aquellos de la sustancia sin cambio alguno. La vida media del alfa-fenil 2-piperidina ácido acético es aproximadamente el doble que la del metilfenidato y su depuración sistémica media es 0.17 l/h/kg. Solamente pequeñas cantidades de los metabolitos hidroxilados (por ejemplo, hidro­ximetilfenidato y el ácido hidroxiritalínico) son detecta­bles. La actividad terapéutica parece ser debido principalmente al compuesto original.

Eliminación: El metilfenidato es eliminado del plasma con una vida media promedio de 2 horas. La depuración sistémica media aparente es de 10 l/h/kg. Después de su administración oral, 78/97% de la dosis es excretada en orina y 1-3% en heces en forma de metabolitos en 48-96 horas. Solamente pequeñas cantidades (< 1%) del metilfe­nidato sin cambio aparecen en orina. La mayoría de la dosis es excretada en orina como alfa-fenil 2-piperidina ácido acético (60-86%).

Características en pacientes: No hay diferencias aparentes en la farmacocinética del metilfenidato entre niños hiperactivos y voluntarios adultos sanos. Los datos sobre la eliminación de pacientes con función renal normal sugieren que la excreción renal del metilfenidato sin cambio es disminuida en la presencia de la disfunción renal. Sin embargo, la excreción renal del metabolito alfa-fenil 2-piperidina ácido acético puede ser reducida.

Farmacodinamia:

Grupo farmacoterapéutico: Psicoes­timulante.

RITALIN® es un estimulante leve del SNC con efectos más prominentes en las actividades mentales que en las motoras. Su mecanismo de acción no ha sido esclarecido por completo, pero sus efectos estimulantes se presume que se deben a la estimulación cortical y posiblemente a la estimulación del sistema de activación reticular. El me­canismo por el cual RITALIN® ejerce sus efectos men­tales y conductuales en niños no ha sido claramente estable­cido ni existe evidencia concluyente de cómo estos efectos se relacionan con la condición del sistema nervioso central.

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al metil­fe­ni­da­to o a cualquiera de los componentes de la fórmula. Otras contraindicaciones incluyen ansiedad, tensión, agitación, hipertiroidismo, arritmias cardiacas, angina de pecho severa y glaucoma.

También está contraindicado en pacientes con tics motores o con hermanos con tics o con el diagnóstico o con antecedentes familiares del síndrome de Tourette.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: No se han llevado a cabo estudios para establecer el uso seguro del metilfenidato en mujeres embarazadas.

En estudios con animales, no se observaron efectos teratogénicos en ratas cuando el fárma­co fue administrado a dosis de 75 mg/kg/día que es 62.5 y 13.5 veces la dosis máxima recomendada para humanos con una base de mg/kg
y mg/m2, respectivamente. Sin embargo, en otro estudio,
el metilfenidato ha mostrado ser teratogénico en conejos cuando fueron administradas dosis de 200 mg/kg/día que es 167 veces y 78 veces más alto que la dosis humana máxima recomendada con una base de mg/kg y mg/m2, respectivamente.

RITALIN® no deberá ser administrado en mujeres embarazadas a menos que el beneficio potencial sea mayor al riesgo al feto. No se conoce si la sustancia activa de RITA­LIN® y/o sus metabolitos pasan a la leche materna, pero por razones de seguridad, aquellas madres amamantando a sus hijos no deberán utilizar RITALIN®.

Advertencias y precauciones especiales para su uso: RITALIN® no deberá ser utilizado en niños menores de los 6 años, ya que no han sido establecidas la seguridad y eficacia en este grupo etáreo.

RITALIN® no deberá ser utilizado para tratar la depresión exógena o endógena severa. La experiencia clínica sugiere que RITALIN® puede exacerbar los síntomas de alteraciones del comportamiento y trastornos del pensamiento en niños psicóticos.

El abuso crónico de RITALIN® puede conllevar a una tolerancia y dependencia psicológica marcada de diferentes grados de comportamiento anormal. Pueden ocurrir episodios psicóticos francos, especialmente con el abuso parenteral.

Los datos clínicos indican que los niños a quienes se les administra RITALIN® no son más propensos a abusar de las drogas como adolescentes o adultos.

El tratamiento con RITALIN® no está indicado en todos los casos del déficit de atención/trastorno de hiperactivi­dad y deberá ser considerado solamente después de una historia clínica detallada y una evaluación.

La decisión de prescribir RITALIN® deberá depender de una valoración de la severidad de los síntomas y la edad del niño y no sencillamente en la presencia de una o más de las características anormales de su comportamiento.

Cuando estos síntomas se asocian con reacciones agudas de estrés, generalmente no está indicado el tratamiento con RITALIN®.

RITALIN® deberá ser utilizado con precaución en pacientes con epilepsia, ya que la experiencia clínica ha mostrado que puede causar un aumento en la frecuencia de las convulsiones en un pequeño número de dichos pacientes. Si aumenta la frecuencia de las convulsiones, RITALIN® deberá desconti­nuarse.

Se han reportado casos con ligeros aumentos de peso y ligero retraso en el crecimiento con el uso prolongado de estimulantes en niños, aunque no se ha establecido una relación causal.

Se debe tener precaución en pacientes emocionalmente inestables, con antecedentes de dependencia al alcohol o drogas, ya que podrían aumentar la dosis por iniciativa propia.

La presión arterial deberá supervisarse a intervalos apropiados en todos los pacientes, tomando RITALIN®, especialmente en pacientes con hipertensión.

No se conocen completamente los perfiles de seguridad y eficacia a largo plazo de RITALIN®. Los pacientes que requieren de tratamiento por largo tiempo deberán ser cuidadosamente monitoreados y periódicamente se les deberán realizar conteos sanguíneos diferenciales completos, así como conteos plaquetarios.

Se requiere de supervisión estrecha durante la sus­pensión del fármaco, ya que esto puede enmascarar depresión, así como los efectos de la sobreactividad crónica. Algunos pacientes requieren de seguimiento a largo plazo.

RITALIN® puede causar mareo y somnolencia, por tanto, se recomienda tener precaución cuando se está manejando, operando maquinaria o realizando otras actividades potencialmente peligrosas.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Cálcu­lo de la frecuencia: Muy común > 10%, común > 1% a < 10%, poco común > 0.1 a < 1%, raro > 0.01 < a 0.1%, muy raro < 0.01%.

El nerviosismo e insomnio son reacciones adversas muy comunes. Ocurren al inicio del trata­miento pero pueden ser fácilmente controlados al disminuir la dosis y al omitir la dosis de la tarde o de la noche. La disminución del apetito es común pero usualmente transitorio.

Sistema nervioso central y periférico: Común: cefalea, somnolencia, mareo y discinesia. Raro: dificultades de la acomodación visual y visión borrosa. Muy raro: hiperactividad, convulsiones, calambres muscu­lares, movimientos coreoatetoides, tics o exacerba­ciones de tics existentes y síndrome de Tourette, psicosis tóxica (en ocasiones con alucinaciones visuales y táctiles), estado de ánimo depresivo transitorio, arteritis cerebral y/o oclusión. Reportes muy raros de síndrome maligno neuro­léptico muy mal documentado han sido recibidos. En la mayoría de estos reportes, los pacientes también recibieron otros medicamentos. Es incierto qué papel juega RITALIN® en estos casos.

Sistema cardiovascular: Común: taquicardia, palpitaciones, arritmias, cambios en la presión sanguínea y frecuencia cardiaca (generalmente aumentada). Rara: angina de pecho.

Tracto gastrointestinal: Común: dolor abdominal, náusea, vómito. Estos generalmente ocurren al inicio del tratamiento y pueden ser aliviados con la ingesta concomitante de alimentos. Boca seca. Muy raro: función hepática anormal, oscilando desde la elevación de las transamina­sas a coma hepático.

Piel y anexos: Común: urticaria, prurito, fiebre, artral­gia, pérdida del ca­bello. Muy raro: púrpura trombocito­pénica, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme.

Sangre: Muy raro: leucopenia, trombocitopenia, anemia.

Misceláneo: Raro: ligero aumento de peso y retraso lige­ro en el crecimiento durante su uso prolongado en niños.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNERO: RITALIN® deberá ser utilizado con precaución en pacientes, siendo tratados con agentes presores e inhibidores de la MAO. Estudios farmacológicos en humanos han mostrado que RITALIN® puede inhibir el metabolismo de los anticoagulantes cumarínicos, algunos anticonvulsivantes (por ejemplo, fenobarbital, fenitoína, primidona), la fenilbutazona y antidepresivos tricíclicos. Quizá sea necesario disminuir la dosis de estos fármacos.

RITALIN® puede disminuir el efecto antihipertensivo de la guanetidina.

El alcohol puede exacerbar los efectos adversos del SNC de los fármacos psicoactivos, incluyendo RITALIN®. Por lo tanto, es aconsejable para los pacientes abstenerse de la ingesta de alcohol durante el trata­miento.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO: No se han reportado hasta la fecha.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: El metilfenida­to ha mostrado ser teratogénico en conejos cuando son administradas dosis de 200 mg/kg/día que es aproximada­mente 167 veces y 78 veces más alto que la dosis humana máxima recomendada basado en mg/kg y mg/m2, respectivamente. Efectos teratogénicos no fueron observados en ratas durante la administración de dosis de 75 mg/kg/día, que es aproximadamente 62.5 y 13.5 veces más alta que la dosis humana máxima recomendada basada en mg/kg y mg/m2, respectivamente. En un estudio de carcinogenicidad de por vida llevado a cabo en ratones B6C3F1, el metilfenidato causó un aumen­to en los adenomas hepa­tocelulares (un tumor benigno) y solamente en machos, un aumento en hepatoblastomas (un tumor maligno) con dosis diarias de aproximadamente 60 mg/kg/día (alrededor de 30 veces y 2.5 veces la dosis humana máxima recomendada basada en mg/kg y mg/m2, respectivamente).

No hubo un aumento global en el número de tumores hepá­ticos malignos. La cepa de ratón utilizada es particular­men­te sensible al desarrollo de tumores hepáticos malignos y el significado de estos resultados en humanos es desconocido.

Estudios similares en ratas F344 no han mostrado evidencia de carcinogenicidad. Se observaron aumentos en el intercambio de cromátides hermanas y aberraciones cromosómicas en una prueba in vitro en las células ovári­cas cultivadas del hámster chino, pero no se observaron efectos mutagénicos en dos pruebas adicionales in vitro (prueba de mutación reversa de Ames, prueba de mutación de linfoma de ratón). En un estudio in vivo sobre el efecto del metilfenidato en las células de la médula ósea del ratón (prueba de micronú­cleos), donde dosis de hasta 250 mg/kg fueron administradas, no hubo evidencia algu­na de efectos clastogénicos o aneugénicos.

La cepa utilizada para este ensayo in vivo fue en el ratón B6C3F1, la misma cepa que produjo una res­pues­ta positiva en el estudio de carcinogenicidad del ratón.

Comentarios: La Administración de Alimentos y Fárma­cos de los Estados Unidos revisó los datos provenientes de la base de datos de los resultados finales de vigilancia y epidemiología para los años de 1973 a 1991 y encontraron que la incidencia estimada del hepatoblastoma en la población general no fue mayor a 1 en 10 millones de personas-años. Un total de 174 casos de hepatoblastoma fue reportado por el SEER para el periodo de 1973 a 1995. La tasa de incidencia ajustada por edades es muy baja (IR = 0.0382 por 100,000 personas-años). La mayoría de los casos (149 de 174) fueron diagnosticados entre el grupo etáreo de 0 a 4 años de edad, que está de acuerdo con la historia natural de la enfermedad. Para el grupo de edad de 5 a 24 años, las tasas de hepatoblastoma son muy bajas con pocos o ningún caso reportado.

Basado en la experiencia desde que fue comercializado RITALIN®, no existe evidencia que la incidencia sea mayor en pacientes tratados con RITALIN®.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral.

La dosis de RITALIN® deberá individualizarse de acuerdo con las necesidades clínicas y respuestas del paciente.

En el tratamiento de ADHD, se deberá hacer un intento por administrar el medicamento durante periodos de más estrés académico, de comportamiento y social.

RITALIN® deberá iniciarse a dosis bajas, con incrementos semanales. Dosis diarias por arriba de 60 mg no son recomen­dadas. Si los síntomas no mejoran después de la titulación de dosis durante un periodo de un mes, el fármaco deberá ser descontinuado.

Si los síntomas empeoran u ocurren otros efectos adversos, la dosis deberá disminuirse o si es necesario, desconti­nuar el uso del fármaco. Si el efecto del fármaco se acaba muy tempranamente en la noche, pueden ocurrir alteraciones del comportamiento y/o insomnio.

Una pequeña dosis nocturna del comprimido normal o una dosis por la tarde de la gragea SR puede ayudar a resolver este problema. RITALIN® deberá descontinuarse periódicamente para valorar la condición del niño. Puede continuar la mejoría cuando el fármaco es temporalmente o permanentemente descontinuado. El tratamiento
farmacológico no deberá y no será indefini­do. Puede ser descontinuado durante o después de la pubertad. Sin embargo, el ADHD puede continuar hasta que el niño sea un adulto y el tratamiento con RITALIN® puede ser benéfico para aquellos pacientes después de la pubertad.

Niños (6 años y mayores): Inicie con 5 mg una o dos veces al día (por ejemplo, en el desayuno y la comida) con incrementos semanales de 5-10 mg. La dosis diaria total deberá ser administrada en dosis divididas.

Adultos: La dosis promedio diaria es de 20-30 mg, administrado en 2-3 dosis divididas.

Algunos pacientes pueden requerir 40-60 mg diariamente, mientras que para otros, 10-15 mg será suficiente.

Los pacientes que no pueden dormir si el medicamento es tomado muy tarde en el día, deberán tomar la última dosis antes de las 6 p.m.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTAL: Los signos y síntomas de la sobredosis aguda, principalmente debido a la sobreestimu­lación del sistema nervioso central y simpático, pueden incluir: vómito, agitación, temblores, hiperreflexia, movimientos musculares, convulsiones (posiblemente seguido por coma), euforia, confu­sión, alucinaciones, delirio, sudoraciones, ruborizacio­nes, cefa­lea, hi­perpirexia, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardiacas, hipertensión, midriasis y resequedad de las mucosas.

Manejo: El manejo de la sobredosis consiste en proporcio­nar medidas de apoyo, evitando que se autolesionen y proteger al paciente de estímulos externos que exacerbarían la sobreestimulación ya presente. Si los signos y síntomas no son muy severos y el paciente está consciente, el estómago puede ser evacuado al inducir el vómito o practicarle un lavado gástrico.

Si la intoxicación es severa, una dosis cuidadosamente titulada de un barbitúrico de acción corta deberá ser administrado antes de realizar el lavado gástrico. Deberá proporcionarse cuidado intensi­vo para mantener la adecuada circulación y el inter­cambio respiratorio.

Es posible que se requieran procedimientos de enfriamiento externos para disminuir la hiperpi­rexia. La eficacia de la diálisis peritoneal o hemodiálisis extracorpórea para la sobredosis de RITALIN® no ha sido bien establecida.

PRESENTACIONES: Caja con 30 y 60 comprimidos.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO: Consérvese en lugar fresco y seco.

LEYENDAS DE PROTECCIÓN:

Producto perteneciente al grupo II.

Su venta requiere receta médica, la cual
se retendrá en la farmacia. No se administre
durante el embarazo y la lactancia. No se deje
al alcance de los niños. El uso prolongado aun
a dosis terapéuticas puede causar dependencia.

Hecho en México por:
NOVARTIS FARMACÉUTICA, S. A. de C. V.
Reg. Núm. 44836, S. S. A. II
EEAR-107463/R2000
BPI: 28/Oct/99 PDI: 3/Feb/00